La reciente crisis del Ébola provocó sufrimiento y miedo, ya que traspasó las fronteras de los países e incluso continentes. Un informe sobre el manejo de la epidemia plantea una pregunta crucial: ¿puede la Organización Mundial de la Salud recuperar su capacidad para hacer frente, de manera efectiva, a una crisis global? Y si no, que contendrá la siguiente epidemia?
En la foto de portada se presentan los casos de ébola que fueron twiteados en el mundo, como preocupación global.
El manejo de un brote de esta magnitud es una tarea enormemente compleja, que requiere la cooperación y la visión compartida por parte de varias agencias.
Cuando una enfermedad como Ébola cruza fronteras y afecta a la diversidad de países, la actuación puede ser arriesgada.
Sin embargo, si la Organización Mundial de la Salud (OMS) no puede recuperar su fuerza, esto podría hacer mella en el futuro de la atención de salud mundial.
En el informe «¿Será el Ébola que cambiará el juego?,» publicado en The Lancet, Suerie Luna y sus colegas, de la Universidad de Harvard en Boston, MA, y la London School de Salud y Medicina Tropical en el Reino Unido, describen la OMS como «un centro esencial en el sistema global para la seguridad de la salud», pero añaden que » parece haber perdido el rumbo».
Los autores piden un «sistema global más robusto y resistente, capaz de gestionar los brotes de enfermedades infecciosas», y para una re-estructuración de la OMS para cumplir ese papel.
OMS: proteger el bienestar del mundo
Desde el siglo 19, el control de las enfermedades tras-fronterizas fue el primer y más ampliamente aceptado justificante de cooperación sanitaria ínter-gubernamental.
Desde la creación de la OMS en 1948, ha ayudado a los países para coordinar múltiples organizaciones, fondos, organismos de la sociedad civil y el sector privado, para alcanzar los objetivos de salud y apoyar las políticas y estrategias nacionales de salud.
La gama de su trabajo se engloba en su lema: «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades».
Desde su creación, la organización ha disfrutado de «pertenencia estatal, la estructura de gobierno casi universal y profunda relación con los ministerios de salud».
Esto la ha puesto en una posición única para desempeñar sus funciones cuatro centrales:
- Apoyar a los gobiernos en la creación de capacidades para la prevención, vigilancia y respuesta;
- Evaluar y proporcionar una respuesta rápida temprana, la sensibilización y la declaración de emergencia de salud pública internacional;
- El establecimiento de normas técnicas y orientaciones;
- Convocar a los participantes a establecer objetivos, movilizar recursos, resolver conflictos y negociar reglas.
Los éxitos recientes incluyen la reducción de la mortalidad infantil de los menores de 5 años, desde 12,7 millones en 1990 a 5,9 millones en 2015; reducir a la mitad el número de personas en el mundo que carecen de acceso a agua potable segura del 1990-2010; y una caída de 30 a 47% en el número de muertes por malaria desde 2000 a 13.
Disminución de la eficacia
Sin embargo, el actual informe critica la organización para la toma de demasiado tiempo para declarar la crisis de Ébola, la retirada de los recursos antes de la crisis que se había terminado y para la creación de sistemas que dieron lugar a confusión de responsabilidades.
En los últimos 20 años, se dice: la OMS ha perdido credibilidad y confianza, y potencialmente su capacidad para responder de manera eficaz en las crisis futuras.
Entonces ¿qué ha ido mal?
Desde hace algún tiempo, los gobiernos y otras organizaciones han estado reduciendo la financiación, hambrientos de la organización en los recursos. A raíz de la crisis financiera, la OMS despidió a más de 10% de su personal de la sede, lo que reduce su capacidad para responder a un brote.
Si bien la financiación ha aumentado de U$$ 1.6 mil millones desde 1998 hasta 1999 a U$$ 4 mil millones en 2012-13, los cambios en la estructura de financiación han permitido a los donantes a destinar las contribuciones voluntarias, erosionando así el control de su propio presupuesto de la OMS a menos del 20%.
Por otra parte, los gobiernos y jefes de Estado desde la década de 1990 han encontrado cada vez más maneras de trabajar alrededor de la OMS.
A pesar de controlar con éxito nueve brotes de Ebola anteriores, el SARS y otras epidemias, en los últimos 20 años, la OMS también ha ido perdiendo la credibilidad, la independencia y la legitimidad necesaria para llevar a cabo sus funciones básicas.
Cuando el Ébola golpeó este tiempo, su capacidad para responder ya se había reducido.
Si la marginación y la decadencia de la OMS sigue, los autores predicen que la salud mundial se enfrentará a la creciente vulnerabilidad.
A la luz de la crisis de Ebola, ¿cómo puede recuperar la OMS la fuerza para hacer frente a futuras epidemias?
La reconstrucción de la OMS
El informe recomienda una serie de medidas para ayudar a la OMS a recuperar su posición como defensor de la salud en el mundo.
Éstos se centran en gran medida en la claridad, determinación, las estrategias de vigilancia y transparencia de la información en todos los niveles, y la necesidad de trabajar juntos. También destacan la importancia del apoyo del exterior.
Vamos a ver algunas de las medidas y los desafíos involucrados.
La inversión en las capacidades básicas a nivel local
El informe pide a la OMS que convoque a los gobiernos y las partes interesadas en un plazo de 6 meses para comenzar a desarrollar una estrategia global clara, que garantice la inversión del gobierno nacional en la construcción de capacidades básicas a nivel local, y para movilizar el apoyo externo adecuado para los países más pobres.
Propone un servicio de financiamiento global para proporcionar recursos de emergencia, y para financiar la investigación y fabricación de suministros médicos, sobre todo cuando los incentivos financieros faltan para el sector privado. Esto también podría ayudar a garantizar el suministro y distribución equitativa de las vacunas y diagnósticos producidos a todas las comunidades, sin importar su estatus económico.
En la actualidad, ni los incentivos de financiamiento público, ni del mercado internacional, pueden movilizarse para satisfacer esta necesidad.
Un Boletín de 2014 de la OMS, señala que cuando comenzó el brote, la capacidad de los sistemas de salud ya estaba limitada en Guinea, Liberia y Sierra Leona – los países más afectados.
El bajo desempeño de las funciones del sistema de salud esenciales ha obstaculizado la respuesta al brote. El número de trabajadores de la salud calificados, infraestructuras, logísticas, información de salud, la vigilancia, la gubernabilidad y los sistemas de suministro de medicamentos eran insuficientes, al igual que la organización y su gestión de los servicios de salud.
Aunque la ayuda relacionada con la salud externa ha aumentado en la zona en los últimos años, la mayor parte se ha destinado a combatir la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la malaria, la tuberculosis y los servicios de salud materno-infantil, dejando poco para apoyar el desarrollo general de los sistemas de salud.
El boletín recomienda una sustancial inversión post-Ébola en los sistemas de salud, y las reformas en los países más afectados, para evitar la exacerbación de las deficiencias preexistentes.
Hace un llamamiento a los gobiernos nacionales, con la asistencia de los socios externos, para desarrollar e implementar estrategias para el desarrollo de sistemas de salud más fuertes y más resistentes.
Suerie Luna, autor principal del informe, dijo que hay «un impulso político significativo» detrás de estos esfuerzos de financiación para los países más pobres, lo que podría significar que esos países ya están en el camino de ser mejor preparados para la próxima crisis.
Promoción de los primeros informes de los brotes
En palabras del informe:
«La historia ha demostrado que la notificación temprana es esencial para reducir tanto el número de víctimas de la salud de un brote como sus consecuencias políticas y económicas.»
Para evitar la exacerbación de la crisis en el futuro, la OMS debería promover la pronta notificación de brotes por los países que rápidamente y públicamente comparten información elogiando, mientras que la publicación de las listas de los que retrasan la presentación de informes.
En el pasado, países han desafiado a la OMS, con éxito para ser más transparente, por ejemplo, el gobierno chino sobre el SARS.
Esta vez, le tomó la evacuación de dos trabajadores infectados de ayuda de Estados Unidos, seguido de «miedo y la histeria» en los EE.UU., para la declaración que se hizo. Una emergencia de salud pública, finalmente fue declarada 5 meses después de que Guinea y Liberia habían notificado previamente la OMS de la enfermedad.
Los factores que conducen a la demora se presentan como la oposición de los líderes de África Occidental, el miedo a las ramificaciones económicas y «una cultura dentro de la OMS desalentadora con debate abierto sobre temas sensibles como las declaraciones de emergencia».
Los gobiernos son comprensiblemente sensibles cuando se trata de revelar una epidemia, por temor al pánico, retirada económica y el aislamiento.
Superar esto requerirá un «delicado acto de equilibrio entre el papel de la OMS como interlocutor de confianza en la información relacionada al brote sensible y su función de guardiana del Reglamento Sanitario Internacional».
Los países tienen que estar seguros de que la cooperación en interés de la salud mundial se beneficiará políticamente en el largo plazo.
Los incentivos económicos podrían ayudar; nutrir las relaciones de la industria que podrían alentar a las empresas privadas para ayudar a garantizar la continuidad de los servicios a las zonas de emergencia.
Actualmente, sólo el director general tiene la facultad de declarar una emergencia; el informe sugiere la ampliación de esta autoridad a un comité político protegido, con actuaciones de gran transparencia. Los autores del informe también sugieren el cambio de las actuales sí / no existe un sistema de declarar una emergencia a un sistema de alerta graduada, tal como hacen algunos países respecto al nivel de amenaza terrorista.
El establecimiento de un centro de respuesta dedicado a los brotes
Los gobiernos nacionales son responsables de la atención de salud en sus propias fronteras, pero la OMS es «crucial como la segunda línea de defensa cuando los gobiernos necesitan apoyo internacional o cuando ocurre un brote en más de un país».
El informe aboga por un Comité Mundial de la Salud en el Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas (CSNU), que Luna dice que «se puede implementar rápidamente».
También recomienda un centro de respuesta a los brotes dedicado, dentro de la OMS, con una fuerte capacidad técnica y analítica de proceso, un presupuesto protegido y líneas claras de responsabilidad y autoridad, que se rigen por un consejo independiente.
Capacidades de respuesta a los brotes existentes se fusionaron con los de los equipos humanitarios de la OMS, y las tareas incluirían el desarrollo de protocolos, la construcción de relaciones, la negociación de acuerdos con todas las partes y garantizar la comunicación de gobierno a gobierno a través de canales rápidos de intercambio de información.
Revisar el enfoque principal de la OMS
Los autores sugieren en una ampliación de gama más abierta de la OMS de las actividades, para centrarse en sus funciones de cuatro núcleos, detalles de los cuales deben ser re-definidos por la Junta Ejecutiva.
Actividades no esenciales deben ser entregados a otros órganos. Esto liberaría la OMS para decidir qué financiación aceptar, permitiendo decisiones más específicas sobre la financiación, lo que podría dar lugar a contribuciones más para fines generales voluntarias. Así, la OMS podría recuperar el control sobre su gasto.
Puesta en común de investigación e información
Los éxitos durante esta crisis incluyen la convocatoria de expertos en investigación y desarrollo, la orientación, las normas y la aprobación de los reguladores, y el establecimiento de ensayos clínicos con medicamentos en un tiempo récord.
Gijs Van Gassen, de Médicos sin Fronteras (MSF), que colaboró con la OMS para el desarrollo de la vacuna contra el VSV, dijo que los resultados intermedios de los ensayos VSV están siendo analizados y conclusiones finales se están preparando.
Sin embargo, como Luna dijo, la transparencia, el intercambio de información y la rendición de cuentas son un tema central del informe, como lo fueron las debilidades clave durante el brote.
La falta de comunicación llevó a la fragmentación y la duplicación de tareas y datos. Luna exige arreglos más fuertes para asegurar el intercambio de datos en tiempo real por socorristas durante los brotes futuros.
El intercambio de datos también podría ayudar a la competencia entre los investigadores durante una emergencia. Compromiso con el intercambio podría ser un requisito previo para la financiación de la investigación de la nueva Facilidad de Financiamiento Global.
El informe hace hincapié en la necesidad de «un marco general para dar coherencia y llenar los vacíos en el sistema fragmentado de las normas internacionales que conforman la investigación relacionada con el brote».
La recuperación de la confianza, la verdad y el respeto a través de reformas
Los autores piden «un nuevo acuerdo para una más enfocada financiación y que sea adecuada».
Recomiendan que los gobiernos deberían financiar la mayor parte del presupuesto con fondos no condicionados, dejando libre la OMS para centrarse en su tarea como cuidador de la salud mundial.
A cambio, la OMS necesita reforma de la gestión de recursos humanos y un director general «con el poder y la capacidad para desafiar incluso los gobiernos más poderosos, cuando sea necesario, para proteger la salud pública».
Personal improductivo debe dejarse llevar y una libertad de la política de información a ser introducida.
Como Luna dijo, una mayor transparencia de la OMS podría ayudar a reconstruir la confianza pública, y la libertad de la política de información sería «subrayar el principio de que la OMS es una agencia de rendir cuentas públicamente».
Cambio necesario en todos los niveles
¿Cómo será el mundo frente a futuras epidemias si el que actúa pierde su poder? ¿Se pueden hacer las reformas y que éstas funcionen?
El informe hace hincapié en la necesidad urgente de una reforma y para un fuerte compromiso por parte de todas las partes, incluidos los jefes de Estado, para garantizar la seguridad de las comunidades, tanto globales como locales.
Boletines liberados durante el brote describen algunos de los desafíos que enfrentan en el suelo, haciendo hincapié en la necesidad de un cambio a llegar a las comunidades locales.
El informe se refiere a los «muchos actos de coraje, la solidaridad, la innovación y el liderazgo» que se muestran durante la crisis, a menudo con gran pérdida personal, incluyendo más de 800 cuidadores locales que contrajeron la enfermedad, de los cuales 500 murieron.
La OMS declaró en diciembre 2014 que, con los centros de salud en las zonas afectadas se centran totalmente en Ébola, las personas con otras condiciones se rechazaron, incluyendo aquellos con fiebres que no estaban relacionados con el Ébola. Luego buscaron atención de afecciones no Ébola en áreas Ébola-libres supuestos, poniendo presión sobre el sistema de salud allí. La OMS llegó a la conclusión de que la atención de salud regular se debe mantener durante las emergencias para evitar el empeoramiento de la situación.
En julio de 2015, MSF (Medicos Sin Fronteras) señaló que las comunidades permanecieron temerosas y reticentes a reconocer la enfermedad o la búsqueda de atención en centros especializados. A pesar de que la epidemia se alejaba, los casos quedaron sin ser detectados, con el 25% de los casos positivos aún no identificados hasta después de la muerte.
MSF resalta la necesidad de involucrar a las comunidades locales, para ganar la confianza y la verdad y ayudar a disipar los rumores y mitos que rodean el Ébola. Soluciones centradas en la comunidad son esenciales en este tipo de crisis: un enfoque todo en uno, de talla única no funciona cuando las comunidades son tan diversas.
Luna cree que el impacto de algunas de las reformas en las comunidades locales será inmediata y clara. Fortalecimiento de la capacidad técnica, financiera y organizativa de la OMS como una respuesta rápida mejorará el apoyo a los esfuerzos de control de brotes.
Provisión de medicamentos y vacunas tomarán más tiempo, ya que primero requiere barreras que romper hacia abajo desde la parte superior.
Los autores del informe concluyen que «Ébola desarrollado un brote a partir de un grupo relativamente pequeño en una emergencia debido a los fracasos de múltiples actores para cumplir con sus funciones y responsabilidades encomendadas a gran escala», lo que resulta en enormes pérdidas de vida y un peso de sufrimiento humano que persistirá durante décadas.
La OMS viene bajo el fuego en el informe, pero esto es una carga para el mundo entero de soportar.
Como Luna dijo:
«Los objetivos fundamentales del informe son de convencer a los políticos a actuar ahora para reformar el sistema de modo que estaremos mejor preparados para el próximo brote, por lo que la tragedia de la epidemia de Ébola que nunca se repita. Esto requerirá medidas adoptadas por todos los gobiernos y por los funcionarios de la Organización Mundial de la Salud, de las Naciones Unidas, y otros «.
Sin la cooperación y apoyo en todos los niveles, la seguridad sanitaria mundial no se puede asegurar.
Datos básicos sobre el gasto en salud:
- Cifras de la OMS dicen que el total de gasto sanitario por persona/año, en salud, en los EE.UU. es U$$ 8.362;
- En Eritrea, el gasto total por persona/año, en la salud, es de U$$ 12;
- La OMS dice que se necesita un mínimo de U$$ 44 para proporcionar servicios básicos, que pueden salvar vidas.
Datos básicos sobre el Ébola:
- 11.314 personas murieron de ébola en la reciente epidemia;
- Hubo 28,634 casos totales de la enfermedad;
- En los EE.UU., hubo cuatro casos y una muerte.
